By Υπό συνεχή παρακολούθηση βρίσκεται το λογισμικό του ΓεΣΥ μετά την έναρξη της λειτουργίας του ειδικού τμήματος ελέγχου και εντοπισμού απάτης και καταχρήσεων στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας.
Η προσπάθεια μάλιστα, που άρχισε σχετικά πρόσφατα, φαίνεται να αποδίδει και ήδη ο ΟΑΥ όχι μόνο έχει εντοπίσει υπόπτες συμπεριφορές οι οποίες προωθήθηκαν για διερεύνηση αλλά πλέον έχει στη διάθεση του και μεγάλο αριθμό δεδομένων τα οποία αφορούν τους τομείς στους οποίους παρατηρούνται ή είναι πιθανό να παρατηρηθούν καταχρήσεις, τους πιθανούς τρόπους οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν ή χρησιμοποιούνται για εξαπάτηση του Συστήματος αλλά και τις ύποπτες και περίεργες καταχωρήσεις που πρέπει να παρακολουθούνται σε περίπτωση κατά την οποία εντοπιστούν στο λογισμικό του ΓεΣΥ.
Υπενθυμίζεται ότι πρόσφατα στο πλαίσιο αυτό, ο ΟΑΥ έχει προχωρήσει και σε ειδική ρύθμιση στην ιστοσελίδα του ΓεΣΥ μέσω της οποίας, με σχετικές ανακοινώσεις γίνεται και δημόσια ενημέρωση για τις περιπτώσεις παρόχων στους οποίους είτε επιβάλλονται διοικητικά πρόστιμα, είτε αναστέλλονται οι συμβάσεις τους για περαιτέρω διερεύνηση ή αποβάλλονται από το ΓεΣΥ. Από τις 4 Ιουλίου, οπόταν και τέθηκε σε εφαρμογή η εν λόγω ρύθμιση μέχρι και χθες είχε ανακοινωθεί η επιβολή προστίμου σε έξι παρόχους υπηρεσιών υγείας και η αναστολή της σύμβασης για περαιτέρω διερεύνηση για άλλους δύο. Μια από τις περιπτώσεις αυτές, αφορούσε γιατρό, ρευματολόγο, ο οποίος, σύμφωνα με τη σχετική ανακοίνωση, δεν είχε ακολουθήσει συγκεκριμένους κανόνες που εφαρμόζονται για την ειδικότητα του.
Όπως ανέφερε στον «Φ» ο διευθυντής του ΟΑΥ Κωνσταντίνος Παναγίδης, «η διαδικασία αυτή είναι διαρκής και όλα τα αρμόδια τμήματα και διευθύνσεις του Οργανισμού προωθούν χωρίς καθυστέρηση μια μια τις περιπτώσεις για τις οποίες αποδεικνύεται ότι ο πάροχος είτε καταχράστηκε το Σύστημα, είτε δεν ακολούθησε τους διάφορους κανόνες που λειτουργούν στο Σύστημα ή ακόμα και εξαπάτησε τον Οργανισμό για σκοπούς αποζημιώσεων».
Σε ό,τι αφορά το νέο τμήμα του Οργανισμού, ο κ. Παναγίδης εξήγησε ότι έχει αποστολή να ανιχνεύει τις συμπεριφορές, να καταγράφει τις τάσεις, να εντοπίζει ασυνήθιστα ή/και ύποπτα συμβάντα και να προχωρεί στην πρώτη φάση διερεύνησης περιπτώσεων που φαίνεται να συνιστούν είτε κατάχρηση του Συστήματος, είτε απάτη».
Για παράδειγμα, είπε, «μπορεί να πούμε ότι γίνεται παρακολούθηση μιας συγκεκριμένης κατηγορίας υπηρεσιών. Το Τμήμα παρακολουθεί τις καταχωρήσεις που γίνονται από τους παρόχους των υπηρεσιών αυτών στο λογισμικό. Καταγράφει τα δεδομένα και σε περίπτωση που παρατηρηθεί μια ασυνήθιστη ή παράλογη ή υπερβολική καταχώρηση γίνεται η πρώτη διερεύνηση της υπόθεσης αυτής. Εάν προκύψει ότι όντως υπάρχει ενδεχόμενο κατάχρηση ή απάτης η υπόθεση προωθείται για περαιτέρω διερεύνηση μέσω των διαδικασιών που ακολουθεί ο ΟΑΥ και στη συνέχεια παίρνει τον δρόμο της ανάλογα με το ποιες θα είναι οι τελικές διαπιστώσεις. Εάν αποδειχθεί η απάτη ή η κατάχρηση τότε επιβάλλεται διοικητικό πρόστιμο ή αναστέλλεται η σύμβαση ενός παρόχου προκειμένου να ακολουθηθεί άλλη διαδικασία κ.λ.π.».
Παράλληλα με αυτή την αρμοδιότητα, το συγκεκριμένο τμήμα του ΟΑΥ προχωρεί και στην καταγραφή των «πεδίων» στα οποία θα μπορούσε να εντοπιστεί ή ήδη εντοπίζεται πρόβλημα.
«Δημιουργείται δηλαδή το «προφίλ κινδύνου» (Risk Profile) για κάθε κατηγορία υπηρεσιών. Την ενδονοσοκομειακή, την αποκατάσταση κ.λ.π.. Σε αυτό το προφίλ κινδύνου καταχωρούνται όλοι οι πιθανοί τρόποι που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ή έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί και συνιστούν κατάχρηση του Συστήματος. Καταχωρούνται επίσης και όλοι οι πιθανοί τρόποι οι οποίοι θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ή έχουμε ήδη παραδείγματα που έχουν χρησιμοποιηθεί και συνιστούν απάτη».
Με την συνεχή συμπλήρωση αυτού του προφίλ, είπε ο κ. Παναγίδης, «δημιουργείται και μια βάση δεδομένων. Δηλαδή γνωρίζουμε το τι πρέπει να αναζητούμε και το που πρέπει να επικεντρώνεται η αναζήτηση μας ανάλογα με τις υπηρεσίες αλλά και την συμπεριφορά των παρόχων που προσφέρουν τις υπηρεσίες αυτές».
Το τμήμα ελέγχου και εντοπισμού απάτης και καταχρήσεων, είπε καταλήγοντας ο διευθυντής του ΟΑΥ, «βρίσκεται ακόμα στα αρχικά, σχετικά, στάδια της λειτουργίας του. Σύντομα θα ενισχυθεί με επιπρόσθετο προσωπικό ενώ γίνονται σκέψεις και για τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσε να αποκτήσει τεχνολογικά ή άλλως πως μεγαλύτερη ευελιξία με στόχο πάντα να αποδίδει στο μέγιστο δυνατό, προς όφελος πάντα του Γενικού Συστήματος Υγείας.
Πηγή: Philenews
